陈占伟委员：

您好！您提出的关于强化慢性病管理，推进健康汤阴建设的提案收悉，现答复如下：

设置慢病管理中心是我县在慢性病管理方面一项有益探索。针对提案中提出的问题和建议，我委高度重视，迅速行动，结合工作实际，制定了一系列措施：

一、健全三级联动管理体系

县级慢病管理中心：挂靠医共体牵头医院，负责疑难病例诊疗、技术指导、质控、人员培训、数据汇总与双向转诊统筹。

乡镇慢病管理分中心：设在乡镇卫生院，设“一站式”慢病门诊，整合预防、诊疗、随访、康复，承担辖区日常管理与高危人群筛查。

村卫生室：设慢病管理哨点，负责筛查、随访、健康教育、用药指导，识别高危人群并向上转诊。

运行机制：明确三级职责分工；建立双向转诊绿色通道；落实“三高共管、六病同防”（高血压、高血糖、高血脂；心脑血管、糖尿病、慢阻肺、肾病、肿瘤、骨质疏松）。

二、标准化实体建设

中心（县级）：独立区域，分区明确（诊断区、检查区、随访区、健康教育区、康复区、办公区）；动线流畅，一站式服务。

分中心（乡镇）：至少设慢病诊室、随访评估室、检测室、健康宣教室；面积达标，标识统一。

设备配置（必备）：电子血压计、血糖仪、心电图机、体重/体脂秤、腰围尺、糖化血红蛋白检测仪、尿微量白蛋白检测仪；分中心配便携式设备；村哨点配基础自测设备。

中医特色：增设中医诊室，配针灸、艾灸、耳穴压豆等设备，推广中医慢病干预技术。

三、强化人才队伍

团队配置（中心）：全科/内科医师、护士、健康管理师、药师、公卫医师、中医师；配个案管理师，负责全周期跟踪。

团队配置（分中心）：全科医生+护士+公卫专干，至少2名专职人员；村医负责网底执行。

定期培训：慢病指南、规范用药、并发症筛查、随访技巧、健康宣教、信息化操作。

专家下沉：牵头医院专家定期坐诊、带教、会诊，提升基层诊疗能力。

考核激励：将慢病管理质量、随访率、控制率纳入绩效，与薪酬挂钩。

四、智慧化信息平台

核心系统：部署慢病管理信息系统，与全民健康信息平台、HIS、公卫系统互联互通，实现一人一档、全程追溯。

功能模块：电子健康档案、筛查登记、风险评估、诊疗方案、随访记录、用药管理、并发症监测、双向转诊、健康教育、统计分析。

移动随访：手机APP/平板上门随访，实时上传数据。

远程会诊：中心专家与分中心/村哨点远程连线，解决疑难问题。

智能提醒：用药、复诊、随访、筛查自动提醒，提升依从性。

数据共享：跨机构检查检验结果互认，避免重复检查

五、规范全周期服务

筛查与风险评估：辖区35岁以上首诊测血压；高危人群（肥胖、家族史、不良生活方式）定期筛查；开展心脑血管、糖尿病、慢阻肺、肾病、肿瘤等重点慢病筛查。

分级分类管理：低危：生活方式干预+每年随访。中危：规范用药+每3–6个月随访+季度评估。高危/控制不佳：强化治疗+每月随访+并发症筛查+专家会诊。危重/并发症：上级医院救治，稳定后转回基层继续管理。

六、质量控制与持续改进

成立质控小组，由中心主任、专家、骨干组成；制定质控标准、流程、指标（筛查率、建档率、随访率、控制率、达标率、满意度）。

三级质控：村哨点自查→分中心复核→中心审核；定期督导、抽查、现场考核，结果通报并纳入绩效考核。

持续改进：定期分析数据，找出问题（如随访不及时、控制率低），制定整改措施，跟踪效果。

七、保障措施

组织保障：成立专项工作领导小组，由卫健部门、医共体牵头医院主要领导任组长，统筹协调，纳入年度重点工作。

政策保障：落实国家及地方慢病管理政策；医保支持慢病门诊、长处方、随访、康复项目；家庭医生签约服务优先覆盖慢病患者。

经费保障：财政专项拨款，用于场地建设、设备购置、人员培训、信息化建设、健康教育、绩效考核奖励。

协同保障：加强与疾控、医院、社区、药企、社会组织合作，形成医防融合、上下联动、社会参与的工作格局。

2026年6月10日

联系单位：汤阴县卫生健康委员会

联系电话：0372-6202029