汤政办〔2021〕23号

各乡（镇）人民政府，县政府各部门及有关单位：

《汤阴县紧密型县域医共体医保基金总额预算管理实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2021年12月29日

汤阴县紧密型县域医共体医保基金使用总额预算管理实施方案

为推进紧密型县域医共体建设，规范医疗机构服务行为，提高城乡居民基本医疗保险基金的使用效率，根据《中共河南省委、河南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（豫发〔2021〕7号 ）、《安阳市全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设三年行动方案（2020—2022年）》（安政办〔2020〕27号）等文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以落实医疗机构功能定位，提升基层服务能力，理顺双向转诊制度为重点，以建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度为目标，充分发挥医保基金在医疗卫生健康事业中的基础性、导向性、杠杆性作用，整体提高县域资源的配置和使用效率，减少住院病人外流，努力实现县域内90%以上的就诊率，着力增强群众的就医获得感、健康幸福感。

二、基本原则

（一）总额控制，分块结算；

（二）按月拨付，年终清算；

（三）加强考核，奖惩并重；

（四）结余留用，合理超支分担；

（五）保持各部门现有职能不变。

三、工作目标

（一）完善医保支付管理。建立和完善符合特定医疗服务特点的医保支付体系，健全利益调控机制，实行精细化管理，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。发挥基层医疗卫生机构的作用，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，推动医疗保险向健康保险发展，真正实现以治病为中心向以健康管理为中心转变，逐步实现医保基金安全、医疗机构发展、群众“少生病、少花钱、看好病”的多方共赢目标。

（二）健全资源共享体系。在紧密型医共体框架内，下转患者免除下级医疗机构的起付线，上转患者只需补交差额部分，医共体建立的远程会诊、远程影像、远程心电、临床检验、消毒供应、后勤服务等资源中心，为医共体内各医疗机构提供一体化服务。在加强医疗质量控制的基础上，医共体内医疗机构间互认检查检验结果，基层医疗机构住院患者因病情需要到县级医院和医共体内其他医疗机构开展的检查、检验和远程诊疗等发生的医疗费用，可在其住院的医疗机构住院医疗费用中按相应补偿标准报销，实现区域内医疗资源共享，提升基层医疗机构服务能力。

（三）建立分级诊疗机制。完善医共体牵头医院和成员单位功能定位，对医共体内不同级别、不同类别医疗机构进行合理分工，畅通上下转诊“绿色”通道，上转患者实行优先接诊、检查、住院，下转患者执行连续治疗方案，对慢性病患者提供长处方服务。建立基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗制度，并与医保总额预算政策衔接，形成系统、连续、有序的医疗健康服务模式。

四、实施方案

（一）总体规划

以汤阴县人民医院、汤阴县中西医结合医院为牵头医院，与所属乡镇卫生院及所辖村卫生室组成医疗健康服务集团。鼓励社会办医疗卫生机构参与医共体，支持其与医共体在资源共享、分级诊疗、人才培养等方面开展合作。医共体应成立医保管理部,制定医保基金内部使用管理办法,负责执行国家、省、市医疗保障有关政策规定。

（二）基金预算

县医保部门牵头负责，按当年城乡居民医疗保险基金收入总额（不含利息），结合近三年基金收支情况测算，扣除2%医保准备金、3%县域重大疫情保障准备金、不低于5%县域医保风险金、5%医共体质量保证金和大病保险基金后，确定医共体年预算额度。医共体承担县域内参保人员当年门诊统筹、门诊慢性病、重特大疾病、一般诊疗费（家庭医生签约服务费）和县域内外住院等项目需要当年统筹基金支出的费用，并按规定承担参保群众门诊慢性病认定、健康档案建立、家庭医生签约服务等与医保相关的工作；医共体牵头医院负责本医共体内成员单位的医保基金费用测算，并将基金测算情况报县医保部门审核同意后方可执行。县域内医共体和非医共体单位的医疗服务质量保证金,按照实际拨付额度的5%在月度拨付时直接扣除,年终视医疗机构服务质量考核情况进行清算。

（三）预警监测

医保部门要将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余可支付月数低于三个月的可支配额度时，应对各医共体进行风险预警，必要时调整当年各医共体预算分配额度。

（四）管理结算

1.总额预算管理。医共体建设达到行政、人员、业务、药械、财务、绩效、信息等统一管理后,由医共体牵头医院向医管委提出申请,由医管委核定该医共体建设完成后,向本级医疗保障部门提供相关资料审核通过后,对医共体实行总额预算管理,并报市级医疗保障部门备案。

2.医保基金拨付。县医保部门对各医疗机构按原有结算途径进行月度结算，依据按项目、病种、点数法和疾病诊断相关分组（DRG）等支付方式审核结算，按规定拨付到位。结算费用从医共体总额预算基金中支付。

3.医共体内结算。城乡参保居民在所属医共体内各级医疗机构就医的，按原结算途径结算，补偿费用从医共体总额预算基金中支付。牵头医院按月对参保群众在医共体内各级医疗机构所发生的医药费用进行审核，审核中发现的违规拒付费用，县医保部门在下月结算费用中予以扣除。

4.医共体间结算。县医保部门以原结算途径结算，医共体间非本辖区病人发生的医保补偿费用，由医共体牵头医院负责核准。

5.医共体外结算。参保人员在医共体外医保定点医疗机构就医，产生的医药费用由县医保部门按原结算途径进行审核结算，补偿费用从医共体总额预算基金中扣除。

6.基金运行分析。医共体牵头医院对成员单位每月基金运行情况进行分析并报县医保部门,县医保部门每月对县域内医共体总额预算执行情况进行评估,评估结果作为基金拨付的参考。

（五）年终清算

年终由医保部门联合审计、财政、卫健等相关部门对医共体考核后进行年终清算，按照“结余留用、合理超支分担”原则制定医共体清算方案，按规定拨付到位。合理超支部分根据医保部门对医共体医疗保障基金使用情况的年度考核、当期基金结余、县级可支配风险调剂金等情况,在当期范围内合理分担，年度医保基金合理超支部分原则上由医共体牵头医院承担70%，医保基金承担30%（医保分担部分不超过当年风险金总额）；年终医保基金有结余时，结余留用部分由医共体牵头医院制定分配使用方案,报县医保部门同意备案后，并经公示，各成员单位无异议方可执行（原则上按牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室5：3：2比例分配）。

年终清算时，考核成绩在85分以上，医共体质量保证金全部返还医共体；年终考核成绩低于85分时，每降低1分扣减1%医共体质量保证金。处罚款项和未按规定诊疗所扣除费用不参与医共体年终清算（年终考核清算方案由医保部门制定）。

（六）政策支持

支持医共体内医疗资源共享，患者因病情需要到医共体内上级医疗机构开展的检查、检验和远程诊疗等项目，符合政策规定的纳入医保支付范围。

（七）价格服务

依据价格管理权限,按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则,建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制,合理制定并适时调整医疗服务价格,逐步理顺医疗服务比价关系。加强新增医疗服务价格项目审核申报，有序修订现行医疗服务价格项目。

（八）招采落地

按照国家、省、省际联盟、地市联盟文件要求，认真做好药品、医用耗材集中采购工作，保证集中采购中选结果落地。按照省市统一部署，做好豫北片区药品集中带量采购试点工作。　　　　

五、监督管理

（一）医保部门监督。医保部门进一步强化经办职能和监管职能，经办机构与医共体（牵头医院）签订协议，明确责任、权利和义务，加强对医共体医保基金使用情况监督检查，按有关规定配合审计机关对医保基金使用情况进行审计。在基金监管中，因各医疗机构违规行为查实的违规费用，按照相应比例放大后从预算额中予以扣减。

（二）牵头医院履责。医共体牵头医院应加强对体内医疗机构的监督管理，乡镇卫生院要负责所辖村卫生室的监督管理，日常监管中发现的违规行为应扣减报销款，从各医疗机构预算额中扣减，扣减基金返回医保基金专库。要建立风险防控和追责机制，对于涉及欺诈骗保行为的医护人员，取消当年晋升聘岗、评先评优等资格。

（三）转诊转院管理。加强转诊转院管理，实行分级诊疗、逐级转诊制度，因病情需要、定点医院诊疗水平限制，在履行相关的转诊手续后，按照上级要求优先转往本市医疗机构。

（四）联防联控机制。县医保部门建立医共体风险联合防控机制，对预算、结算、拨付、考核、清算等各个环节存在的监管漏洞进行逐一排查，查找基金安全风险点，制定风险防控措施。

六、工作要求

（一）加强组织领导。提高医共体总额预算管理的科学性、合理性,是高质量推进紧密型县域医共体建设的重点工作之一,相关部门要高度重视,统一思想,加强组织领导,提高政治站位,健全工作机制,压实工作责任,支持和确保医共体总额预算工作顺利进行。

（二）注重协同配合。牵头医院要与医保部门协同配合,提升医共体医疗保障管理服务质量。医共体要会同医保部门探索加强对医疗费用和医疗服务行为的监督措施,医共体要加强对内部成员使用医保基金的监管。

（三）加大宣传引导。医疗机构要充分认识到医共体建设的重大意义,坚持正确的舆论导向,引导医护人员自觉参与到医共体高质量建设中来,规范合理用药、检查,自我约束医疗服务行为,引导群众转变就医习惯,主动分级诊疗。

本方案自印发之日起实施，如与上级新下达文件规定相抵触时则按照上级文件执行。

汤阴县人民政府办公室2021年12月29日印发