为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，推进新农合制度建设，特制定以下方案。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，并适当用于小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（四）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

二、具体内容

（一）基金的分配和使用

1、新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金，不再单独设立其他基金。

2、统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。

3、年度内门诊统筹基金（不含家庭帐户资金部分）与大病统筹基金可调配使用。

（二）基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1、应当由公共卫生负担的；

2、应当从工伤保险基金中支付的；

3、应当由第三人负担的；

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5、在境外就医的；

6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（三）住院补偿规定

1、起付线和补偿比。按医院级别设置起付线和补偿比，具体补偿标准如下：

    2、汤阴县妇幼保健院、铁西医院、肛肠病医院、三合医院具体补偿如下：

 

    3、参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的、

起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含

14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。

4、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受新农合补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准。

5、统一住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病（含慢病）统筹补偿金额累计计算，统一为20万元。

6、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院花费超过5万元的参合患者，实行分段按比例补偿。5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万—8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分，按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。

继续开展儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、小儿苯丙酮尿症等病种的新农合重大疾病保障工作，补偿政策按相关规定执行。（具体参照汤卫[2013]6号《河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案的通知》文件执行）

已实施新农合按病种付费试点的病种，常见病种定额补偿要按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。

7、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。

8、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内（限价600元）定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿450元。

对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。

9、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

10、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错­过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。

11、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

12、实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的30%的比例给予保底补偿。

13、意外伤害住院费用不实行即时结报，不实行保底补偿。意外伤害报销所需各种报销手续应为原件，报销手续为复印件者不予补助。补偿办法：凡在乡镇医疗机构住院治疗的，合理费用内起付线为400元，400元以上补偿比例为50%；凡在县级医疗机构住院治疗的，合理费用内起付线为1000元，1000元以上补偿比例为45%；凡在市级医疗机构住院治疗的，合理费用内起付线为2000元，2000元以上补偿比例为35%，凡在省级、省外医疗机构住院治疗的，合理费用内起付线为3000元，3000元以上补偿比例为30%。凡由于意外伤害原因所造成的二次住院，按意外伤害补助标准补助。

14、参合患者出院报销须提供原始票据；不能提供原始票据的，不予报销。

15、严格报销时限。参合患者在本地区住院的，应当在出院一个月内予以报销；在外务工或长期居住的，应当在出院3个月内予以报销；超过时限者，原则上不予报销。

（四）推行门诊统筹

1、门诊统筹资金用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿，实行总额预付，包干使用，超支不补。

2、参合人员年度个人门诊统筹封顶线为95元（其中：70元作为个人账户费用，25元作为一般诊疗费），个人账户费用按100%的比例进行补偿，可在家庭成员内调剂使用。上年度个人账户结余金额可滚存到下年继续使用。

（五）实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等特殊病种，以及结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、癫痫病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按70%的比例补偿，年度封顶线结核病为1500元，精神病为3000元，恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗为2万元，类风湿性关节炎为2000元、强直性脊柱炎为2000元、系统性红斑狼疮为2000元、癫痫病为2000元。特殊病种或慢性病门诊补偿与住院补偿合计年度封顶线为20万元。

    三、有关要求

（一）继续开展即时结报。不断完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。

（二）加强转诊转院管理，简化转诊程序。参合人员患病在本县内的定点医疗机构间转诊不需办理转诊手续。参合人员到安阳市市级定点医疗机构住院的，应当由县级医疗机构出具转诊证明，携带医疗证和患者身份证到县新农合服务大厅办理转诊手续；参合患者转诊至省及省外医疗机构的，由市级医疗机构出具转诊证明，新农合经办机构根据参合患者转诊证明办理转诊手续，未经批准和备案、不符合转诊条件的转诊、转院所发生的医疗费用，新农合基金原则上不予支付。对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊。参合人员凭信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。除急诊及精神病外，参合人员未开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的，其住院费用报销比例降低20%。

同一疾病年度内多次转诊到统筹地区外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向所在统筹地区新农合经办机构备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。

参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，由即时结报定点医疗机构协助其联系所在统筹地区经办机构办理电子转诊，三日内补办纸质转诊手续。

农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。

（三）继续推行支付制度改革

全面推进新农合支付制度改革，不断完善新农合支付制度改革措施和方法，根据统筹基金增长，科学测算2015年各医疗机构预付总额，逐步建立完善新农合支付制度改革监测评价制度，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测。认真总结支付制度改革中的经验做法，及时发现问题，制定切实可行的解决对策，不断完善住院费用总额预付的方式方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。

要制定切实可行的考核方案，加强对医疗机构综合考核，同时，在总额预付基础上，要进一步扩大按病种付费病种范围，积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。

（四）加强信息化建设。新农合定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。实现新农合信息管理系统与省信息平台数据实时传输，确保做到实时监管。要加强参合人员参合信息管理，要认真核对、准确录入参合人员的基本信息（包括参合人员姓名、性别、身份证号、家庭住址等），并积极协调有关部门做好信息比对工作，避免重复参合（保）现象发生。

本方案自2015年1月1日起执行，以前下发的统筹补偿方案同时作废。